Référence du cas : 
Date de l’entretien : 
Durée de l’entretien : 
Lieu de l’entretien : 
Nom du bénéficiaire : 
Noms des étudiants : 
Encadrant présent lors de l’entretien : 
Encadrant superviseur pour la note d’information (si différent) : 
Historique du problème :
   
Points clés :
   
Problèmes juridiques à traiter dans la note d’information :