| Référence du cas : | |
| Date de l’entretien : | |
| Durée de l’entretien : | |
| Lieu de l’entretien : | |
| Nom du bénéficiaire : | |
| Noms des étudiants : | |
| Encadrant présent lors de l’entretien : | |
| Encadrant superviseur pour la note d’information (si différent) : |
| Historique du problème : |
| Points clés : |
| Problèmes juridiques à traiter dans la note d’information : |